予約者情報登録Reservation

※登録後、受付完了メールをお送りいたしますので、必ず受け取り可能なメールアドレスをご指定ください。
迷惑メール対策やドメイン指定受信等を設定している方は、確認メールが受信されますよう【@mizunaga-reha.com】の登録をお願い致します。
ドメイン登録の設定をされていない場合、受付完了メールが届かないことがあります。

ご予約は、広島県内在住の新型コロナワクチン「3回目用接種券付予診票」をお持ちの方でお願い致します。

予約者情報

接種券番号 必須
1回目接種日 必須
2回目接種日 必須
お名前 必須
フリガナ 必須
生年月日 必須
性別 必須 男性  女性
住所 必須
お電話番号 必須 - -
メールアドレス 必須
お名前(御家族) 必須
フリガナ(御家族) 必須
お電話番号(御家族) 必須 - -

〒721-0973
広島県福山市南蔵王町四丁目16-16
Tel:084-925-5555
[診療時間]
09:00~12:30/14:00~18:00